A) ASPECTOS GENERALES SOBRE LA ENFERMEDAD

1. La hepatitis C afecta a 170 millones de individuos en todo el mundo, con una prevalencia en la población general entre 0,5 y 2% según el área geográfica.

2. La expansión de la infección por VHC ha ocurrido a lo largo del siglo XX y se atribuye a la transmisión parenteral del virus en actividades médicas (inyecciones, atención dental, cirugías, transfusiones, hemodiálisis, trasplantes) y en el uso ilegal de drogas intravenosas.

3. La disponibilidad de técnicas serológicas para la detección de sujetos infectados permitió desde 1991 la casi erradicación de casos nuevos de origen transfusional, reduciendo el riesgo a 1 por cada 1000 unidades transfundidas. La infección VHC parenteral relacionada con la actividad médica ha sido casi erradicada en los países en los que se emplean materiales desechables para venopunción, adecuada esterilización de materiales reutilizables y despistaje de anti VHC en donantes de sangre y órganos; pero persiste la adquirida en relación con adicción a drogas y por transmisión en la comunidad. La hepatitis C es poco transmisible entre personas pero puede ocurrir por relación sexual y por transmisión vertical en un 5% de sujetos expuestos a cada uno a esos riesgos.

4. La trascendencia de la hepatitis C radica en la alta frecuencia, estimada en 70-85 % de los casos, de evolución a hepatitis crónica. Esta evolución ocurre en la misma proporción para pacientes con o sin una enfermedad de base previa, en ambos sexos y a cualquier edad de infección. Se considera en sentido estricto infección crónica VHC cuando el sujeto persiste virémico (RNA-VHC+) más de tres años después del inóculo (del contagio). Aunque es más común considerar como hepatitis crónica a los pacientes con más de 6 meses de disfunción hepática y viremia positiva. Se ha observado la posibilidad de eliminar espontáneamente la infección en un plazo de hasta 3 años a partir del momento del inóculo.

5. La inflamación hepática causada por la infección crónica VHC es debida a la respuesta inmunológica contra el virus y cursa en un 25% de pacientes adultos con transaminasas normales, y en el 75% con elevación crónica de las transaminasas. En los pacientes con elevación de transaminasas la biopsia muestra diversos grados de inflamación y fibrosis, un 20% desarrollarán cirrosis en un plazo de 10 años. Sobre una cirrosis, establecida la descompensación de la enfermedad o la aparición de un hepatocarcinoma causarán el fallecimiento en un 8% anual. La lesión histológica en el caso de transaminasas normales es menor: un 25% tienen biopsia normal, un 50% lesiones inflamatorias con IAH inferior a 6 y fibrosis de estadío no superior a 1. Aunque el resto presentan lesiones inflamatorias más activas o fibrosis avanzada se estima que en este subgrupo con transaminasas normales mantenidas el riego de cirrosis es muy bajo.

6. El pronóstico final de la hepatitis crónica C es diferente según la edad en el momento de la infección y según el sexo. La ocurrencia de cirrosis es proporcionalmente menor cuanto más joven en el momento de adquirir el virus. Para cada grupo de edad, la estimación del tiempo de infección necesario para desarrollar cirrosis es más largo a menor de edad de inicio y más largo en mujeres respecto a varones. Es difícil establecer el riesgo individual de cirrosis y sus complicaciones (descompensación hepática, hepatocarcinoma). Basándose en el estadío de fibrosis observado en las biopsias se calcula una progresión con el tiempo de infección, indicadora de que una cirrosis tardaría 20-30 años en producirse. Sin embargo, dentro de pacientes con hepatitis crónica C hay sujetos en los que la fibrosis no progresa durante largos periodos de tiempo y otros que muestran progresión muy rápida. El genotipo viral y el nivel de viremia no han podido relacionarse con el pronóstico.

B) HEPATITIS C PEDIÃ?TRICA

1. La infección VHC afecta a niños sometidos a hemoderivados por enfermedades agudas o crónicas y a niños nacidos de madres infectadas. A partir de la exclusión del riesgo en actividades médicas es excepcional la infección pediátrica fuera del contexto de la transmisión vertical (transmisión madre-hijo/a) que afecta a un 5% de los hijos de madres con viremia detectable aunque en determinadas situaciones el riesgo es más elevado (hasta el 22% si la madre tiene infección VIH asociada). No hay medidas preventivas eficaces contra la infección vertical.La infección VHC en niños se acompaña de evolución crónica en un 85% de los casos. En niños infectados por vía vertical se observa una primera fase de importante elevación de transaminasas seguida, desde el segundo año, de disminución de los valores, a veces fluctuando con cifras normales. Todo el proceso cursa de manera asintomática (sin síntomas para el niño).

2. La persistencia de viremia positiva tras los 3 años de edad se diagnostica de infección crónica. Debido a la ausencia de síntomas de fase aguda y crónica, muchos casos pediátricos son detectados en análisis rutinarios, por tener antecedentes de riesgo parenteral o familiar.

3. Las consecuencias de la hepatitis crónica C en niños son todavía poco conocidas. En niños sin otra enfermedad subyacente, infectados vía parenteral por una enfermedad autolimitada o infectados por transmisión madre-hijo, se observó cirrosis en la biopsia en un 3% de los casos. La edad del paciente y el tiempo de infección presumible cuando se realiza la biopsia guardan una fuerte correlación con el estadío de fibrosis. Investigación: Observando las lesiones histológicas de fibrosis en 112 niños españoles e italianos podrían estimarse una progresión de 0.22 puntos (escala METAVIR), por año como media (mediana 0.14 puntos/año), lo que significa un tiempo (mediana) hasta desarrollar cirrosis (4 puntos) de 28 años. Estos datos son estadísticos y no pueden aplicarse a cada individuo pues aunque existe muy poca experiencia en la observación de biopsias seriadas en un mismo individuo, los datos sugieren que mientras unos pacientes muestran progresión con el tiempo, en un 40% de los casos la fibrosis permanece estable a lo largo de los años.

4. En contrate con lo referido en adultos, los niños sin otra enfermedad asociada rara vez cursan con transaminasas normales mantenidas, aunque se observa que a lo largo de los años de seguimiento las cifras medias son menores que las precedentes y es frecuente que existan transaminasas fluctuando con valores normales. El seguimiento prolongado confirma la imposibilidad espontánea de aclaración de la infección VHC. Los niveles de viremia fluctúan en la evolución pero cada individuo no suele variar más de un logaritmo decimal (superior o inferior) en las diferentes determinaciones y el nivel de viremia no guarda relación con la intensidad de la disfunción hepática.

5. No se ha determinado un pronóstico diferente según el genotipo viral. El genotipo predominante es 1b en todos los países. Los genotipos 2 y 3 son detectados en alguna medida en determinados países (Italia-genotipo 2) o contactos epidemiológicos (madre adicta a drogas-genotipo 3).

6. El pronóstico final de la hepatitis C adquirida en la infancia es desconocido. A un plazo corto para la actuación de este agente en una cohorte española de 38 casos seguidos al menos 10 años hubo cirrosis descompensada en un 2.6%.

7. La hepatitis C es más frecuente en niños afectos de enfermedades crónicas que hacen necesarios los hemoderivados (como hemopatías, patologías oncológicas, coagulopatías, inmunodeficiencias, trasplantes) y en general en niños con hospitalizaciones repetidas, cirugías o hemodiálisis. El riesgo fue alto antes del despistaje de VHC en donantes de sangre y en épocas pasadas en las que era menos extendido el empleo de materiales desechables. En países desarrollados esta población pediátrica fue infectada hace más de l0 años, salvo casos aislados. La evolución a cronicidad sucede en el mismo porcentaje observado en niños sin enfermedades crónicas, pero su trascendencia es mayor. La disfunción hepática observada puede lógicamente estar influida por la enfermedad de base incluyendo el empleo de fármacos hepatotóxicos, (ejemplos: el factor lesivo de un depósito de hierro por politransfusión en pacientes con hemopatías, otro daño hepático por congestión o insuficiencia en el caso de niños cardiópatas, la toxicidad de fármacos en pacientes trasplantados o una diferente respuesta inmune en niños con inmunodeficiencias congénitas o insuficiencia renal. Entre todos estos grupos, los niños de talasemia sufren una hepatopatía más severa que los niños sin otras enfermedades (cirrosis en 154.7%), también ha sido descrita la insuficiencia hepática tras pocos años de infección VHC en niños afectados de inmunodeficiencias congénitas).

C) JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

1. Evolución espontánea de la enfermedad. La hepatitis crónica C no tiene ninguna posibilidad de curación espontánea y se asocia al desarrollo de cirrosis con mediana de tiempo para su desarrollo de 30 años, basando esta estimación en el estadío de fibrosis observado en biopsias únicas de pacientes adultos con momento conocido del inicio de la infección. No existen suficientes estudios longitudinales en adultos que permitan establecer mejor el pronóstico, que se sabe diferente entre individuos, incluyendo la posibilidad de lesiones no progresivas, sin interferencia en la supervivencia o calidad de vida y las lesiones severas ocurridas ya en la senectud. En el momento actual la cirrosis por VHC es la principal indicación para trasplante hepático en adultos, supone un tercio de los trasplantes hepáticos realizados y la estimación para los próximos 20 años es un aumento del 150% en varones y del 220% de la mortalidad por hepatocarcinoma relacionado con VHC respecto al problema atendido en la actualidad. Los estudios en niños aseguran la ausencia de curación espontánea una vez transcurridos 3 años desde el momento de infección VHC. Los datos disponibles aseguran la asociación estadística de grados más significativos de fibrosis en pacientes con mas de l0 años de infección, comparados con los niños con menos de 10 años de infección, sugiriendo la progresión de la lesión con el tiempo. Debido a la larga expectativa de vida tras una infección infantil la progresión de fibrosis, aunque lenta, puede conllevar un riesgo significativo de cirrosis a una edad media de la vida. Los estudios longitudinales histológicos están basados en pocos enfermos y también demuestran la diversidad entre individuos en el ritmo de progresión de la enfermedad.

2. Experiencias de tratamiento en niños

a) Monoterapia con Interferon Alfa En niños se ha aplicado tratamiento con Interferón alfa administrado a dosis de 3-5 MU por m2, 3 veces por semana durante 6 meses a un año, acumulando en la literatura publicaciones de la eficacia en aproximadamente 200 casos de infección infantil, si bien la población es muy heterogénea e incluye sujetos afectos de enfermedades crónicas. La respuesta sostenida global en los casos publicados es de un 34%, pero el análisis de las casuísticas más recientes y metodológicamente más correctas sugieren que la respuesta a este tratamiento es similar a lo observado en adultos (10-20%). La respuesta depende del genotipo viral, mientras que se logra respuesta en un 50% de pacientes pediátricos con genotipo 3, solamente se consigue en un 10% de los afectados de infección por genotipo 1.

b) Tratamiento combinado IFN alfa + Ribavirina en niños. Desde la publicación en pacientes adultos de la mayor eficacia de la combinación IFN + ribavirina, el inicio de esta terapia en niños tuvo lugar recientemente en condiciones de ensayo (USA-Gran Bretaña), para evaluar la toxicidad hematológica de ribavirina y la dosificación adecuada. En Octubre 2000 han sido comunicados los resultados preliminares obtenidos tras 6 meses de tratamiento en 61 casos, 50% de los cuales consiguieron negativización de la viremia al 6º mes de tratamiento. Además de ese ensayo, este tratamiento ha sido aplicado a niños ex-oncológicos suecos afectos de hepatitis crónica C. Emplearon IFN 5 MU + ribavirina a l5 mg/Kg/dia y la tasa de respuesta sostenida (al menos 6 meses tras finalizar la terapia) fue del 50%.

c) Tratamiento combinado con Interferón Pegilado + Ribavirina. Se ha realizado un estudio piloto en el Servicio de Hepatología del Hospital Infantil ‘La Paz’ con Interferón Pegilado y Ribavirina. La respuesta sostenida ha sido del 100% para niños con Genotipo-3 y del 58% para Genotipo-1
Fuente: Asociación de enfermos de Hepatitis C http://www.aehc.es/modules.php?name=Sections&sop=viewarticle&artid=3